Formulir Penerimaan Santri Baru Tahun 2021

Registrasi Santri

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pesantren Sebelumnya

Tujuan Masuk PMM/MTN

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Pendidikan Terakhir*

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

Nama Dusun

Nama Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kota / Kabupaten *

Nomor HP Orang Tua

Tempat Sekolah / Kuliah

Nomor HP Pribadi *

Golongan Darah

E-mail Pribadi

No. Kartu Indonesia Sehat (KIS) / BPJS

Riwayat Penyakit

Prestasi yang Pernah Dicapai

Riwayat Organisasi

Ukuran Jaket PMM

Sumber Informasi Pendaftaran

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Photo*

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Data Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung *

Tahun Lahir *

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Data Wali

Nama Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Periodik

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Anak Ke

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Santri Pesantren Madinah Munawwarah

Teliti data yang diisikan sebelum disimpan, apabila ada perubahan data bisa menghubungi kontak yang terdapat pada website ini